PROPOSTA DE ADESÃO AO PLANO ODONTOLÓGICO ABET

Central de Atendimento 0800 111 777 - 2ª a 6ª das 08h as 18h, exceto feriados
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Av. Brigadeiro Luiz Antônio, 2608 - CEP 01402-000 - São Paulo(SP)
CNPJ: 63.089.205/0001-05
Para uso da ABET
CÓDIGO DO BENEFICIÁRIO
Como o (a) Sr.(a) conheceu o Plano Odonto ABET?
Especificar:
ASSOCIADO TITULAR OU ASSOCIADO REFERENCIAL DA ABET
O Associado Titular/Pensionista Ou Associado Referencial da ABET é o responsável em última instância por todos os beneficiários por ele inscritos.
1.0 *
Preencher com o nome do (sócio) titular do ABET Benefícios (carteira azul)
1.1 ASSINATURA DO ASSOCIADO
1.2
BENEFICIÁRIO TITULAR DO PLANO ODONTOLÓGICO DA ABET
IMPORTANTE
1) Preencher uma proposta de Adesão, sem rasuras e sem abreviações, para cada Beneficiário Titular a ser inscrito no plano. O Beneficiário Titular ou Resp. Legal será responável pelo pagamento das mensalidades e eventuais repasses de utilização referentes a si próprio e a seus Beneficiários inscritos no plano.
2) O Beneficiário Titular/Resp. Legal deverá assinar o campo DECLARAÇÃO.
2.0 *
Preencher com o nome da pessoa que será incluída no plano, sendo responsável pelos seus dependentes, se houver.
2.1
2.2
Preencher para nascidos a partir de 01/01/2010.
2.3
2.4
2.5 *
2.6 *
2.7 *
2.8
-
2.9 *
2.10
2.11
2.12
-
2.13
-
2.14 *
2.15 *
2.16
2.17 *
2.18 *
2.19 *
2.20
2.21
2.22
2.23
2.24 *
2.25 *
<--- SELECIONE ESTA OPÇÃO CASO O ASSOCIADO AGREGADO SEJA MENOR DE 18 ANOS
(Para uso da ABET)
DATA INÍCIO DA VIGÊNCIA/
CONTAGEM DE CARÊNCIAS
Carências
Plano Especial e Executivo Plano Executivo
ATENDIMENTO DE
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 24H
PROCESIMENTOS
PROGRAMADOS 90 DIAS
PRÓTESES
180 DIAS
CLIQUE AQUI PARA ADICIONAR DEPENDENTES
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins de direito:
- que as informações ora prestadas, no verso e anverso desta Proposta, sob pena de incorrer nos termos previstos nos artigos 171 e 299 do Código Penal, bem como nos artigos 186 e 187 do Código Civil.
- que recebi e li antecipadamente o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde.
- que recebi com a presente o Guia de leitura Contratual e a íntegra da última edição do Regulamento do Plano, com ele concordando, sem ressalvas ou reservas, especialmente quanto às condições gerais, prazos de carências, área de cobertura geográfica e a limitação da cobertura assistencial vinculada ao Rol de Procedimentos editado pela ANS, declarando o pleno conhecimento, assumindo integral responsabilidade por esta declaração, a qual assino por livre e espontânea vontade.

- estar ciente de que o Regulamento do Plano poderá ser alterado a qualquer tempo, sempre de acordo com a legislação pertinente, a critério da ABET.
- que autorizo minha empregadora a efetuar descontos em folha de pagamento, ou a ABET a encaminhar a cobrança via boleto bancário/débito automático da importância correspondente às mensalidades e todas as demais despesas efetuadas por mim e meus dependentes, as quais reconheço como dívida líquida e certa devida à Associação Brasileira dos Empregados em Telecomunicações.
- reconhecer desde já todos os valores que vierem a constituir obrigação de pagar a partir da presente adesão, nos termos do Regulamento do Plano, tais como taxa de adesão, mensalidades ou multa, quando aplicável, como dívida líquida e certa.
- estar ciente que a exclusão do plano não quita débitos existentes, que serão cobrados oportunamente.
- estar ciente de que no regulamento do plano consta a data base(mês) de reajuste do mesmo.
- estar ciente de que se o Associado Titular ou Associado Referencial, ou associado Pensionista perder a sua condição de associado da ABET, por qualquer motivo, os beneficiários do plano serão excluídos automaticamente, exceto nos casos de falecimento, quando serão observadas as condições do item XVI do Regulamento do Plano.
- estar ciente de que após ter sido incluído no Plano, o prazo mínimo de permanência nele será de 12 (doze) meses, contados a p artir da data de vigência no Plano, sendo renovado automaticamente, sempre que não houver comunicação formal solicitando o cancelamento.
- estar ciente que o cancelamento do plano antes do término do período mínimo de permanência de 12 meses implicará em multa de 20% sobre o valor total das mensalidades faltantes.
- estar ciente que o beneficiário excluído do plano, por qualquer motivo, poderá nele reingressar somente 1 (uma) vez, desde qu e preencha as condições de admissão, mediante o pagamento de uma nova taxa de adesão e o cumprimento de 100% de carências, nos termos do Regulamento do plano.
- estar ciente que com a entrega da proposta de adesão ao Plano ODONTOABET, em caso de portabilidade de carência, extingue o meu vínculo com o plano de origem, desde que a proposta de adesão seja efetivada junto à ABET.
- estar ciente que em caso de portabilidade de carências para outra operadora, a ABET somente efetivará o cancelamento do Plano , quando for notificada e receber cópia da proposta de adesão do plano de destino assinada pelo beneficiário.
- estar ciente de que receberei em até 10 dias após o cadastramento: o boleto bancário com a taxa de adesão e a primeira mensalidade,e em até 10 dias após o pagamento, receberei a cópia desta Proposta de Adesão, Regulamento, Guia de Leitura Contratual e Carteira de Identificação do Plano ODONTOABET(cor amarela).
- estar ciente que os atendimentos de urgência e emergência podem ser realizados sem autorização prévia da ABET, bastando apres entação da carteira de identificação do plano e do documento de identidade do beneficiário.
- Na hipótese de substituição de estabelecimento de saúde não hospitalar, a ABET divulgará as substituições havidas na rede assistencial, em seu Portal www.abet.com.br e Central de Atendimento 0800.111.777.
4.0
São Paulo
4.1
21 de Setembro de 2019
O titular ou o responsável por ele deverá assinar este campo.
<---PAV: SELECIONE ESTA OPÇÃO CASO TENHA SIDO INDICADO - NÃO PREENCHER EM INSCRIÇÃO DE ASSOCIADO REFERENCIAL
PARA USO DA ABET
Nº ATENDIMENTO DAC - CAD - DATA E APROVAÇÃO DA ABET OBS - DAC - CAD

FOR-1027 - Edição: 28/08/2017